טופס הרשמה למסע הקריאה לשלום.
טופס זה יש לשלוח למרכבת אור, 077-5040637

הקף בעיגול: ז/נ.
שם שרטי:
שם משפחה:
כתובת:
מיקוד:
טל’ בבית:
טל’ נייד:
מייל:
פרטים למקרה חרום:
עליך לדאוג באופן עצמאי לביטוח רפואי:
אנא מלא את הפרטים לפניה במקרה חירום:
שם:
כתובת:
טל’ בבית:
טל’ נייד:
קרבה:

 

הנני מצהיר/ה

שקראתי את התנאים והמדיניות,כמו כן,על ידי חתימתי על המסמך אני מצהיר/ה שקראתי ,הבנתי וקבלתי כל התנאים שנכתבו.
בנושא הויזה לארצות הברית,קניית כרטיס הטיסה,ארוחות צהריים וערב קודי התנהגות.

 

אמצעי תשלום:

הנך יכול לשלם דמי רישום על סך 500$ באמצעות כרטיס אשראי על שם:

אם את/ה משלם דרך כרטיס אשראי דאג לכתוב את תוקף הכרטיס יחד עם 3 הספרות האחרונות בגב הכרטיס ות.ז אישית שלך.

 

פרוט כרטיסי אשראי:

כרטיס:
מספר כרטיס:
בתוקף:
תעודת זהות:
חתימה:________________________

 

 

אם התשלום נעשה דרך העברה בנקאית:

חשבון על שם: דורית אביב.
בנק: מזרחי טפחות
חשבון: 270643
סניף: 494

 

 

 

הצהרה:

הובא לידיעתי,שכל נזק פיזי או פציעה כזו או אחרת, או תמורה נפשית,
שמתרחשת במהלך הסדנה,היא באחריותי המלאה.
דורית אביב – מרכבת אור.
וכן גולגולת מקס והאנשים סביבו כמו ג’ואן פרקס,לי הווארד,דרק, ארטור פנינג,שמורת האינדיאנים.
וכל האנשים והמקומות שאותם נפגוש או נבקר.

אינם אחראים,
בשום צורה ואופן.

כמשתתף/ת בסדנת החניכה,הובאו לידיעתי כל הכללים והאיסורים וכן תחומי האחריות החלים עלי.
בחתימתי זו,אני מאשר את הבנתי וקבלתי של הכתוב מעלה ואני מקבל/ת באופן מלא את הכללים,החוקים ותחומי האחריות.

חתימה :

תאריך:

אנא השאר/י העתק של הסכם זה ברשותך.

 

 

 

 

 

 

שינוי גודל גופנים
0
0
עגלת קניות
ריקון עגלהחזרה לחנות